Abriendo el debate necesario: Lecciones del SOAT y la experiencia internacional

Por Arturo Yglesias
Sociedad Peruana de Economía de la Salud

La implementación del SOAT ha servido para cubrir los costos de la atención médica de las personas víctimas de los accidentes de tránsito; pero no ha impedido que continúe la epidemia de accidentes de tránsito y sus resultados en muerte prematura, discapacidad temporal y permanente. Para prevenir y controlar los accidentes de tránsito se requiere del diseño y ejecución de un Plan de Seguridad Vial. El actual gobierno ha presentado, pero no ha ejecutado dicho Plan.

Para enfrentar los casos de daños involuntarios ocasionados por la práctica de la medicina y la entrega de servicios de salud, no se requiere de un SOAT médico. Hay que recordad siempre que en todos los países, la atención a la salud es un factor de riesgo (1) Un sistema de salud moderno, para enfocarse en las causas de los daños, necesita de políticas y planes de calidad y seguridad de pacientes. Para enfrentar las consecuencias y efectos necesita de espacios de conciliación y arbitraje, y de fondos de resarcimiento por responsabilidad civil profesional e institucional para compensar el daño ocasionado.

Mienten quienes dicen que el SOAT médico, servirá para efectuar pago de resarcimiento inmediato. El SOAT lo paga el propietario del vehículo y no el chofer que maneja el vehículo siniestrado. En estos casos, el pago de los costos de atención a los accidentados es inmediato, por que se trata de una urgencia. En el caso de un evento adverso, para el pago del resarcimiento se tiene que seguir un largo proceso administrativo, civil y penal, cuyos costos de litigación de ambas partes hay que tenerlos en mente

En un programa de televisión (Canal 4. 29. X.07) el congresista defensor del SOAT médico “light”, no pudo responder a la pregunta ¿cuanto va a costar al país el SOAT médico? Un Proyecto de Ley con “responsabilidad por los actos” tiene que tener su análisis de costo-beneficio. Está demostrado históricamente en los países desarrollados que, los seguros médicos llevan inevitablemente a una inflación de los costos de atención. En el caso peruano, ya se estableció el pago de indemnización de 300,000 soles ($100,000) por la transmisión del virus del SIDA. En el caso de demostrarse, la relación causa-efecto en las personas recientemente fallecidas, luego de la aplicación de la vacuna contra la fiebre amarrilla. ¿Cuanto dinero estará dispuesto a pagar el Estado Peruano por estas muertes evitables?

Para jugar con las cifras, si cada médico pagara 40 dólares – una cifra cercana al SOAT actual - por año por el seguro obligatorio y, si pagaran 30,000 médicos se tendría un fondo de 1 millón 200 mil dólares. ¿Sería suficiente esa cantidad para enfrentar el “riesgo moral” de los denunciantes? A este calculo, hay que agregar lo que tendría que pagar el Estado. En los servicios públicos de salud, muchas veces la responsabilidad por los daños es complicado de determinar, por el hecho de que, los pacientes pueden ser lesionados a través de la interacción de múltiples factores; derivados más por fallas organizativas que por fallas individuales. La tendencia en los sistemas públicos de salud modernos es, hacia un desplazamiento de la responsabilidad individual hacia la responsabilidad de los hospitales (2).

Habría que preguntar a nuestras autoridades ¿cuantos millones esta dispuesto a pagar el Estado por los daños ocurridos en los servicios de salud? Un dato podría ilustrar la magnitud de la incidencia y los costos de las litigaciones. Entre 1990 y 1998 en Inglaterra, las litigaciones se duplicaron - a un ritmo de crecimiento anual de 7 anual- pasando de 0.41 a 0.81 reclamos por 1,000 consultas terminadas; mientras que la actividad hospitalaria aumento solo un 30% (3). En 1998, la Autoridad de Litigaciones del Servicios Nacional de Salud tuvo que pagar 81 millones de libras esterlinas por las litigaciones a los servicios públicos. En la evaluación económica de las decisiones de políticas públicas, cabe plantearse, si cada millón pagado en daños es, un millón que podría haber sido gastado en la atención a pacientes

Antes de seguir erosionando la confianza entre los pacientes y los médicos y los servicios de salud, se debe evitar desplazar esa confianza del paciente a su abogado litigante. En los Estados Unidos, paraíso de la “medicina defensiva” y del sistema de salud más costoso y menos equitativo, se ha señalado que los pacientes tienen más confianza en su abogado que en su médico (4)

Para actuar con “accountability” en al arena de las políticas públicas, se deben de medir las consecuencias sociales y económicas de las propuestas legislativas. Esta ocasión, puede servir de base para poner en el centro del debate y abrir un espacio de dialogo político entre todas las partes, sobre la seguridad y protección del paciente, el mejoramiento de la calidad de los servicios, la creación de institucionalidad para el arbitraje y las compensaciones. Así funcionan las democracias modernas sostenibles

Arturo Yglesias Bedoya
Analista de Sistemas y Políticas de Salud
Sociedad Peruana de Economía de la Salud

Lima, 30 de Octubre de 2007


1 Davis, P. Health care is a risk factor. Canadian Medical Association Journal 2004; 170 (11): 1688-89.
2 Fenn, P. Counting the cost of medical negligence. British Medical Journal 325: 233-234, 2002
3 Fenn, P. Current cost of medical negligence in NHS hospitals: analysis of claims database British Medical Journal 320: 1567-71. 2000
4 Muir Gray. The Resouceful Patient. 2003

Seguridad del Paciente e Indemnizaciones: Tips

Por Arturo Yglesias

Sociedad Peruana de Economía de la Salud


1 La práctica de medicina ha sido siempre una empresa inherentemente riesgoza, en donde las esperanzas del beneficio y la curación han estado vinculadas a la posibilidad del daño. La palabra griega pharmakos, significa tanto remedio como veneno.

2 Desde la época de Hipócrates, padre la medicina (460 adc - 370 adc) tiene vigencia el principio de “No hacer daño” o “Primero no dañar” este es el principio básico de la seguridad del paciente

3 El núcleo de la práctica de la medicina es un asunto de valores y conocimientos. De allí, la vigencia hasta nuestros días del Juramento Hipocrático que establece el marco ético de la relación médico paciente.

4 La medicina para tratar a los pacientes, se basa en conocimientos y, se usan los conocimientos derivados de 5,000 años y que son renovados o innovados por la investigación clínica y la revisión sistemática de las investigaciones

5 La atención a la salud en el pasado era simple, poco eficaz y riesgoza ahora la atención a la salud moderna es compleja, más eficaz y más riesgoza.

6 Los conocimientos de la medicina están cambiando más- en la última década y en la siguiente década - que, en los pasados 2,000 años debido al desarrollo de la biología molecular y la tecnología de la información.

7 Existen evidencias convincentes que, mientras la atención a la salud trae enormes beneficios a todos; los errores cometidos en la práctica son comunes y los pacientes pueden ser dañados. Se estima que 10% de pacientes hospitalizados son dañados involuntariamente por una serie de procedimientos, reacciones adversas a medicamentos, infecciones intrahospitalarias, hasta eventos catastróficos que se pueden prevenir.

8 La incertidumbre de un lado (nuestro conocimiento es finito y nuestra ignorancia es infinita) y la variabilidad de la respuesta individual de otro lado, a las intervenciones de prevención, curación y rehabilitación, hacen que la práctica de la medicina, sea una profesión que tiene que tener en cuenta no solo la eficacia y efectividad de las intervenciones sino la seguridad

9 Las fuerzas que están cambiando el rostro de la atención a la salud en la globalización son: 1) la tecnología de la información, 2) la contención de los costos y 3) el involucramiento de los pacientes en las decisiones. Estas son tendencias globales inevitables.

10 Antes, la relación médico-paciente era el eje de la práctica de la medicina. Ahora esa relación ha sido desplazada por la relación paciente-organización de salud. La especialización y los niveles de atención han contribuido ha ese desplazamiento

11 Antes la relación médico-paciente era vista como una relación paternalista (parodiando la situación: el padre era el médico, la enfermera la madre y el paciente era el hijo), ahora los pacientes son ciudadanos con derechos y cada vez están más informados

12 Los sistemas de salud modernos son complejos y los problemas complejos requieren soluciones complejas de largo plazo y se requiere entender las relaciones entre los agentes que intervienen en el proceso de la atención a la salud

13 En la atención a la salud moderna intervienen e interactuan tres agentes: 1) los ciudadanos como usuarios de los servicios, 2) los médicos como prestadores o proveedores de los servicios y, 3) los gerentes o pagadores de los servicios.

14 Existen tensiones entre estos tres agentes. El médico asumía la representación del paciente y abogaba por la eficacia de las intervenciones; mientras los gerentes están preocupados por los costos. Mientras los políticos abogan por “salud para todos”, los gerentes por el control de costos, los pacientes reclaman a los pagadores “salud para mí”

15 En la atención a la salud postmoderna, no solo requiere una reorganización, sino una transformación en la vía en la cual la medicina es practicada y la atención a la salud es entregada. Esta transformación implica nuevos roles de las profesiones de la salud, de las organizaciones de salud y de los pacientes. El nuevo paradigma del siglo XXI es uno, en el cual la responsabilidad y control son compartidos por los tres agentes.

16 Si se acepta que el “error es humano” los errores en la atención a la salud, son fallas en el cumplimiento de estándares explícitos o implícitos aceptados en el medio y la persona involucrada- no intenta hacer esto- y debe, al menos potencialmente, haber sido capaz de actuar de una manera diferente

17 Los eventos adversos son definidos como “las lesiones no intencionales causados durante el tratamiento médico antes que por el proceso de la enfermedad” El enfoque litigante interpreta este tipo de eventos como mala-práctica, impericia y negligencia

18 Si se compara la probabilidad de que ocurran accidentes en otro tipo de servicios, se tiene que la probabilidad de ocurrencia de un accidente de aviación es de 1 en 3 millones, mientras que el riesgo de ocurrencia de un accidente en un hospital es de 1 en 300.

19 Los eventos adversos han dado lugar a un número creciente de litigios no solo en nuestro medio, sino en todo el mundo y al desarrollo de la “medicina defensiva” que encarece aún más la atención a la salud

20 La cultura de la litigación lleva a buscar culpables y sancionarlos. En los sistemas de salud complejos, muchas veces la dicotomía “culpable” o “no culpable” no se puede aplicar- cómo en el ejemplo de la transmisión del virus de HIV mediante las hemotransfusiones- lo importante es tener la capacidad de aprender de los eventos adversos

21 Un enfoque más moderno sobre los errores médicos, propone que “los errores y la conducta humana no pueden ser entendidos aisladamente, solo pueden entenderse, con relación al contexto en el cual la gente viene trabajando”

22 La seguridad del paciente que “está interesada con las decisiones y prácticas de las organizaciones de salud orientadas a evitar, prevenir y aminorar los resultados adversos o lesiones derivados de los procesos de atención a la salud”

23 La seguridad del paciente esta relacionado a la calidad de atención, pero no son conceptos sinónimos. La seguridad es un subproducto importante de la calidad. Hasta hace pocos años, las actividades de gestión de calidad no se han enfocado lo suficientemente en los temas de seguridad del paciente

24 La seguridad del paciente es importante, porque cuando se presenta un evento adverso fatal todos pierden. Los pacientes son la primera victima, pueden perder la vida o quedar con discapacidades temporales o permanentes. Los médicos son la segunda víctima, por quedan avergonzados, deprimidos y humillados públicamente. Las organizaciones de la salud quedan desprestigiadas y se pierde la confianza en el establecimiento.

25 En nuestro medio, lo importante es enfrentar los temas de los errores, los eventos adversos y la seguridad del paciente, terminando con la política del avestruz de esconder la cabeza para no ver los problemas ( la “ceguera institucional”) y al mismo tiempo enfrentar la intromisión de abogados litigantes

26 El gran desafío es desarrollar una cultura de seguridad, la cual es el producto de los individuos y los valores, actitudes, competencias y patrones de conducta de los grupos y equipos de trabajo, que determina el compromiso a, y el estilo y capacidad de una organización de salud. Para lograr esta cultura se requiere de una gran capacidad de aprendizaje y un mejor conocimiento de nuestras limitaciones y del cambiante entorno social

27 Aprendiendo de las experiencias internacionales. Hace tres años, se lanzo la: Alianza Mundial de Seguridad del Paciente patrocinada por la OMS. Diversas agencias gubernamentales (por ejemplo, Patient Safety Agency del NHS del Reino Unido) de la profesión médica (National Patient Safety Foundation de la American Medical Association) y en medios académicos (Clinical Safety Research Unity, Imperial College). No se trata de “copiar” estas experiencias, se trata de adaptar conceptos, enfoques, métodos y herramientas de intervención a nuestro medio ambiente social.

28 Aprendiendo de las experiencias de los centros de conciliación y arbitraje nacionales (SEPS) e internacionales (México) que permiten abrir espacios de negociación y evitar se llegue a los tribunales de justicia.

29 Aprendiendo de la experiencia: manejo de la litigación basada en evidencias. En la “medicina defensiva” de los Estados Unidos los abogados están familiarizados y actualizados con las guías clínicas y protocolos de tratamiento.

30 Conociendo mejor las necesidades y expectativas de los pacientes. Los pacientes ahora están demandando más a sus médicos que nunca antes. La respuesta es la atención centrada en el paciente y prepararse a compartir el proceso de tomar decisiones clínicas (consentimiento informado)

31 Conociendo mejor nuestras limitaciones. Falta un mayor entendimiento de la enfermedad. En la cultura anglosajona existen los términos “diseases”, “sicknees” “illness” que significan cosas diferentes; en la cultura hispana existe una sola palabra que aglutina las dimensiones físicas, emocionales y sociales de la enfermedad. Es necesario remarcar que existe un conjunto de Síntomas Físicos no Explicados Médicamente (SFNM) y que los médicos no hemos sido preparados para manejar el lado ansioso de la enfermedad física; así como nos falta el desarrollo de habilidades de comunicación e información

32 Conociendo mejor el entorno de la atención. Los médicos estamos en el ojo de la tormenta y estamos perdiendo la confianza en los medios de comunicación.

33 Los médicos - como todas las profesiones - estamos perdiendo el poder. Tenemos que acostumbrarnos a trabajar en medio de las incertidumbres y paradojas (las paradojas de la prevención y el aseguramiento voluntario)

34 La sociedad exige mayor responsabilidades por los actos (accountability) a los médicos, pero estas responsabilidades tienen que ser compartidas (Panhipocratismo) El movimiento de los derechos de los pacientes esta sesgado al lado de los beneficios y tiene un lado confrontacional, estimulado por las Defensorías que han comenzado a proliferar en nuestro medio El panhipocratismo desarrolla principios éticos que pueden ser útiles a todos los involucrados en la atención a la salud, incluido los pacientes y los pagadores de los servicios de salud

35 La reforma del sector salud en el pasado, ha fallado entre otras cosas debido a que intenta soluciones técnicas a problemas éticos La reforma y regulación encuentra serios dilemas éticos, tales como la racionalización de los escasos recursos, influir cambios de conducta individuales y limitar la libertad para disminuir la transmisión de enfermedades infecciosas. La seguridad del paciente y su relación con las compensaciones también tiene implicancias éticas

36 El anuncio del Presidente de la República de dar una compensación económica a una persona contagiada con HIV, a través de una hemotransfusión en un hospital público de Lima, significa que estamos entrando a nueva etapa en la atención a la salud en el Perú (ver R. S. N° 012-2007 SA del 27.09.07 de transacción extrajudicial por daño ocasionado a la salud en establecimiento del MINSA)

37 Para enfrentar los problemas y desafíos del presente tenemos que construir coaliciones con acuerdos, programas y proyectos de intervención que busque este camino lógico: 1) limitar los errores, 2) prevenir y controlar los eventos adversos, 3) buscar espacios de arbitraje y conciliación, 4) Iniciar un diálogo ético y económico sobre las compensaciones.

38 A nivel del macrosistema de salud, se trata de iniciar un diálogo interinstitucional con el objetivo de sensibilizar y explicar a todos los involucrados en la atención a la salud el campo de alcance de la seguridad del paciente y sus consecuencias

39 A nivel del microsistema de salud (hospitales y clínicas) se trata de promover el liderazgo para introducir la seguridad del paciente en la agenda de gestión, mediante la gerencia de riesgos, con acciones prácticas necesarias para reducir el error, el daño y ayudar a los involucrados